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凤阳县城镇居民基本医疗保险政策问答
(2016.9.1—2017.8.31)
凤阳县人民政府门户网站 www.fengyang.gov.cn 发布时间:2017-03-17    信息来源: 人社局
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1、什么是城镇居民基本医疗保险?

答:实施已10年的城镇居民基本医疗保险制度是由安徽省人民政府组织实施的重大民生工程之一,实行个人缴费与财政补助、社会捐助相结合,以保障住院治疗、门诊特大病及特殊慢性病治疗的一种基本医疗保险制度。

2、参加居民医疗保险有哪些奖励优惠?

答:(1)连续参保缴费每增加1年,提高报销比例1个百分点,连续缴费最高可累计提高报销比例10个百分点。(2)符合省、市救助条件的残疾人员,住院报销起付线为“0”元,报销比例在其他人员现行政策的基础上提高5%。(3)超起付标准的住院医疗费保底报销35%。(4)免费享受城镇居民大病保险保障,2016参保年度内个人负担属于合规医疗费用超过24168元以上的部分,由大病保险基金按段报销50%-80%,上不封顶。

3、城镇居民医保参保范围有哪些?缴费标准是多少?

答:(1)未参加城镇职工医疗保险或“新农合”的所有中华人民共和国公民均可参加,且覆盖到未出生婴儿。(2)缴费标准:①城镇籍享受残疾救助人员、“三无”人员个人不缴费;②在校学生、18周岁以下非在校居民每人每年缴费150元,其中城镇籍低保对象不缴费;③其他非从业城乡居民每人每年缴费150元,其中城镇籍低保对象缴费75元。

4、在校学生(包括幼儿园)如何办理参保登记和缴费?

答:凡符合参保条件的在校学生,由教体局负责组织,各学校统一于每年的7月1日至9月30日集中参保,其中低保人员、“三无”人员和残疾人员认定由所在学校统一报民政和残联部门认证确定,于9月1日至9月30日报县医保中心申报、缴费、办证,享受时间为9月1日至次年8月31日。

5、18周岁以下非在校居民、其他非从业城镇居民如何办理参保登记和缴费?

答:凡符合条件的居民于8月31日前到所属乡镇(社区)代办机构申请参保、资格认定。其中低保人员、“三无”人员和残疾人员认定须经民政和残联部门认证确定,由乡镇(社区)代办机构统一于8月31日前到医保中心申报、缴费、办证。享受时间为9月1日至次年8月31日。

6、办理参保登记和缴费时需提供哪些材料?

答:(1)本人户口簿、身份证原件及复印件、住址、通讯电话;(2)残疾人应持《中华人民共和国残疾人证》原件及复印件;(3)低保人员应持《城镇居民最低生活保障金领取证》原件及复印件;(4)学生参保只需提供本人身份证号码、住址、通讯电话。

7、新生婴儿如何办理参保登记和缴费?

答:本参保年度期间出生的新生儿也可“落地”参保(出生三个月内)。新生儿出生并取得居民户口后可以办理城镇居民参保手续,并自出生之日起享受城镇居民基本医疗和大病保险待遇。

8、城镇居民未在规定期限内办理参保登记,能否补办?

答:不能。因为各级政府资金补贴按年度结算,所以符合参保条件的人员,应在规定期限内办理参保登记,并一次性缴足参保费用,逾期将不予办理。

9、普通门诊如何就医和报销?

答:凭医保证(卡)在县内定点医院门诊就医,及时结算。一个参保缴费年度内超过100元以上的费用,报销50%,全年最高支付限额400元。

10、外伤(意外伤害)医疗费怎么办?

答:(1)在校学生(含幼儿园学生)发生意外伤害事故必须是无责任人的,其门诊医疗费,超过50元以上部分,医疗保险基金按60%支付,每人每次最高支付限额为3000元。确需住院的按住院规定支付,年最高支付限额与住院费用合并计算,累加支付不超过22万元。直接导致死亡(无医疗费用)的,医保基金一次性支付1万元。(2)其他参保人员发生意外伤害必须是无责任人的,可纳入医保范围,住院医疗费用按住院规定办理,门诊医疗费用自付。

11、参保人员在县内住院时,如何办理住院和出院结算手续?

答:参保人员因病确需住院治疗的,由定点医院核对《医保证、卡》,人证(卡)相符后交部分押金,微机联网即可住院治疗。治疗终结后,在本人“住院费用清单”、“结算单”上签字确认,个人自付完应由本人负担的费用后,即可出院。

12、如何办理转外住院手续?

答:参保人员因病确需转县外住院,必须在5个工作日内由县内经治医院出具转诊转院证明,现金住院。医疗终结后,由患者或代理人持以下资料:住院正式发票、医疗费用电脑清单、出院小结(以上资料需加盖经治医院印章)、患者身份证复印件和转诊转院证明到办理转出的医院办理医疗费用报销,未经批准转院住院的,所发生的医疗费用自理。

13、如何办理异地急诊住院手续?

答:参保人员因外出期间在异地突发急病住院治疗和患急病直接到县外住院治疗,应于2个工作日内与县医保中心联系通报病情,出院返回后由本人或代理人到县医保中心办理报销,报销时所需资料和自付比例按转诊转院办理。

14、城镇居民医保住院起付标准和医疗费报销比例是多少?

答:(1)住院起付标准。按医院级别分别为:三级医院500元,二级医院400元,一级医院300元。(2)住院报销比例。住院超过起付线以上符合报销的部分,按(三级、二级、一级)医院级别,分别给予65%、75%、85%的比例报销。(3)转往滁州地区以外的定点医院住院个人需首先自付5%的医疗费,余下的部分再按本县住院报销政策执行。

15、转滁州地区以外非定点医院住院怎么报销?

答:转往滁州地区以外非定点公立医院住院,个人首先自付50%医疗费后,余下部分再按本县住院报销政策执行。转往凤阳县以外当地医保非定点民营医院住院,不予报销。

16、门诊慢性病、特殊病种包括哪些?报销比例如何?

答:(1)门诊慢性病病种为:高血压(Ⅱ、Ⅲ)、冠心病、糖尿病、慢性肝炎、肝硬化失代偿、脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血恢复期及后遗症期、帕金森病、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、支气管哮喘、肺心病、活动性肺结核、慢性肾炎、慢性肾功能不全、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、癫痫、精神分裂症、肝豆状核变性、脑瘫、重性精神病、骨髓增生异常综合症、血管支架植入术后、血友病、甲亢、甲减、重症肌无力、强直性脊柱炎、溃疡性结肠炎、干燥综合征。(2)门诊特殊病种为:儿童白血病、先天性心脏病、恶性肿瘤放(化)疗、器官移植后抗排异治疗和肾功能衰竭血液透析治疗。

慢性病门诊费用超过500元以上部分,在医保范围内,医保基金按65%报销,患有一种慢性病全年累计报销限额为3000元,同时患有两种及以上慢性病全年累计报销限额为5000元。特殊病门诊费用超过500元以上部分,在医保范围内,医保基金按70%支付。

17、城镇居民基本医疗保险最高支付限额是多少?

答:在医保政策范围内,在校学生和18周岁以下非在校居民每人每年22万;“三无人员”、重度残疾人每人每年可报销16万;其他非从业城镇居民每人每年15万元。

18、参加居民医保的育龄妇女生育费是否可以报销?提供哪些材料?

答:符合计划生育政策的参保育龄妇女生育费用,比照我市城镇职工生育保险政策执行即顺产标准的50%。报销需提供出生证、生殖保健服务证、身份证复印件、医保证(卡)。

19、哪些情况下的医疗费用医保基金不予支付?

答:参保人员因交通事故、医疗事故、违法犯罪、自杀、自残、斗殴、吸毒、酗酒造成的医疗费用和工伤、在境外期间的医疗费和医疗保险“三个目录”以外及非疾病治疗项目类的医疗费医保基金不予支付。

20、参保人员是否实行定点住院治疗?目前,我县定点医院和转外定点医院有哪些?

答:是。参保人员因病需要住院治疗,可持本人《医保证、卡》到本县任何一家具有住院资格的定点医疗机构住院治疗。县内定点医院有:县人民医院、县中医院、县人民医院临淮分院、府城卫生院、总铺医院、武店医院、刘府医院、小溪河医院、板桥医院、府城卫生院门台分院、大庙医院、临淮医院、惠民医院。县外定点医院有:全国所有三级公立医院、合肥四院、怀远荣军医院、本市范围内(市、县、区)级公立医院。

21、如何办理申请门诊慢性病、特殊病病种手续?

答:根据本人申请,填写申请表。凭二级以上医院的诊断证明材料及相关检查报告单,经县医疗保险专家委员会鉴定,报县医保中心审核后,领取门诊特大病、慢性病证历。

22、参保居民如何办理异地居住手续?住院医疗费用如何报销?

答:参保人员长期居住外地,由本人提出申请,填写“凤阳县基本医疗保险异地居住人员审批表”,附居住地派出所居住证明,在居住地选择两家公立医院为本人定点医院,报县医保中心审批备案,住院医疗待遇按医院级别规定比例报销。不在本人选择的定点医院住院治疗,按14、15条规定办理。

23、市人社局如有新的政策出台,从其规定。

咨询电话:6620108、6620580

凤阳县人力资源和社会保障局